Wachttijden, vergoeding en passantentarieven

Onze medisch specialisten doen poli en onderzoek in Lelystad. Vooraf zijn er twee dingen noodzakelijk:

  • Een verwijzing van de (huis)arts. Dat kan via Zorgdomein (dat is een onlineapplicatie, die de huisarts kent en waarschijnlijke gebruikt; wij zijn te vinden onder: reumatologie – Reumakliniek Lelystad).
  • Een zogenaamde AMO, een ‘Actueel Medicatieoverzicht’ die je gratis bij de apotheek krijgt. Wij zijn verplicht die in het dossier te hebben, ook als je geen medicatie gebruikt. Het is belangrijk goed te kijken naar de volledigheid en hoe de medicijnen gebruikt worden.

 

Wachttijd Polikliniek

Ons doel van aanmelden tot consult is een wachttijd van maximaal 1 week. In 99% van de gevallen wordt dat gerealiseerd en de maximale wachttijd is 2 weken. De actuele/ driemaandelijks gemiddelde wachttijden per 1 juli 2020 is 1 dag.
Wanneer u de wachttijd te lang vindt, kunt u altijd contact met ons opnemen, of uw zorgverzekeraar vragen om wachtlijstbemiddeling. Uw zorgverzekeraar kan u hierin ondersteunen, zodat u mogelijk sneller geholpen kunt worden. De maximaal aanvaardbare wachttijd die door zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk is overeengekomen (de Treeknorm) bedraagt voor de toegang tot de polikliniek en diagnostiek 4 weken. Voor behandeling is de maximaal aanvaardbare wachttijd 7 weken.

Vergoeding door uw zorgverzekeraar

Als u met een verwijzing van uw huisarts of specialist naar Reumakliniek Lelystad komt, dan vergoedt uw zorgverzekeraar samen met de Reumakliniek uw behandeling. Wij leggen hieronder uit hoe de vergoeding in zijn werk gaat.

Vergoeding van uw kosten

Met een geldige verwijzing vergoedt uw zorgverzekeraar altijd de declaratie van de behandeling.

  • Afhankelijk van uw polis vergoed de zorgverzekeraar 60-100% van de declaratie, het verschil hoeft u niet aan Reumakliniek Lelystad door te betalen.
  • Als er nog wettelijk verplicht eigen risico van toepassing, dan trekt de zorgverzekeraar dat altijd eerst af van de vergoeding. Als u dat vrijwillig heeft verhoogd, dan wordt dat natuurlijk meegenomen in de verrekening. U betaalt in dat geval het bedrag dat is vergoed aan Reumakliniek Lelystad, vermeerderd met het eigen risico dat is afgetrokken.

 

Samenvattend komt het erop neer dat u zelf het wettelijk vastgestelde eigen (of vrijwillig hogere) risico betaalt maar dat de declaratie verder volledig vergoed wordt, net zoals in het ziekenhuis.

Toelichting op de declaratie

Afhankelijk van de verzekeraar declareert Reumakliniek rechtstreeks óf wil de zorgverzekeraar dat u zelf declareert.

Reumakliniek Lelystad declareert voor u via een Akte van Cessie bij DSW en Stad Holland Zorgverzekering
Voor Reumakliniek Lelystad verzorgt Focuszorgteam de declaraties. Daarom krijgt u van hen een declaratie. Als u een Akte van Cessie heeft getekend, dan kan Focuszorgteam uit uw naam de declaratie rechtstreeks naar uw zorgverzekeraar sturen en hoeft u de factuur niet eerst aan ons te betalen.

Reumakliniek Lelystad declareert rechtstreeks voor u bij PNO Zorg, VGZ en onderliggende labels
Focuszorgteam kan voor Reumakliniek Lelystad zonder Akte van Cessie rechtstreeks declareren bij PNO Zorg, Eucare, Univé, UMC, VGZ en Zekur. Het eigen risico wordt door uw zorgverzekeraar bij u verrekend.

U zorgverzekeraar wil dat u de declaratie zelf bij uw zorgverzekeraar indient
Bij alle overige verzekeraars als Zilveren Kruis, FBTO, De Friesland, OHRA, CZ, Menzis, PZP, Ditzo, ASR ENO, Interpolis, Pro Life, Nationale Nederlanden, Anderzorg, Hema, ZorgDirekt, Hollandzorg, VinkVink, Salland) kan Reumakliniek Lelystad niet rechtstreeks declareren en vraagt de zorgverzekeraar u zelf de declaratie van Reumakliniek Lelystad door te sturen. In de praktijk betekent dit dat u onze gespecificeerde declaratie digitaal of per gewone post doorstuurt naar uw zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar stort vervolgens de maximale vergoeding, na inhouding van het verplichte eigen risico, op uw bankrekening. Uw zorgverzekeraar stuurt u een gespecificeerd afrekening met daarop de betaalde vergoeding, het verrekend eigen risico en de ingehouden eigen bijdrage. Alleen bij tijdig indienen en doorbetalen van de rekening nemen wij de eigen bijdrage voor onze rekening.

Het bedrag op de gespecificeerde afrekening maakt u over aan Focuszorgteam bv NL34INGB0008638422 onder vermelding van het factuurnummer. Een kopie van de specificatie stuurt u naar patientdesk@reumaklinieklelystad.nl , dit overzicht is nodig om bij tijdige betaling de eigen bijdrage af te kunnen boeken.

Passantentarief

Zonder verwijzing of zorgverzekering geldt het zogenaamde passantentarief. Reumakliniek Lelystad stuurt in dat geval de declaratie rechtstreeks naar de patiënt. Bijvoorbeeld bij zorg aan buitenlanders of gemoedsbezwaarders. Het tarief is afhankelijk van de diagnose. Klik hier voor de passantentarieven.

Meer uitleg

Het systeem

  • Zorginstellingen verzamelen kosten die horen bij bezoeken, laboratoriumonderzoek, behandelingen, controles, begeleiding, maar ook opleiding, apparatuur, onderhoud, schoonmaak en dergelijke. De declaratie bestaat uit de volgende onderdelen welke de declaratiecode vormen: diagnose, behandeling, controles en alles wat daarbij komt kijken.
  • De zorgactiviteiten worden samen met de diagnose naar een landelijke database gestuurd waarop wij de bijbehorende declaratiecode ontvangen. De zorgverzekering heeft hier een tarief aan gehangen die wij in rekening moeten brengen. Dus niet iedere handeling, zoals een laboratoriumonderzoek, telefoontje, beoordeling laboratorium, beantwoording e-mail of overleg wordt apart geregistreerd en afgerekend. Betaling van de zorg gebeurt aan de hand van dbc-zorgproducten. Deze producten zou je kunnen zien als een pakket aan zorg en behandelingen die worden gebruikt bij een bepaalde zorgvraag. De prijs van het zorgproduct is dus het gemiddelde van alle zorgkosten die komen kijken bij een diagnose.

 

De vergoeding van de zorgverzekeraar

Hoeveel de zorgverzekeraar uiteindelijk moet betalen hangt dus af van verschillende factoren die worden geregistreerd en aan de hand daarvan wordt het tarief vastgesteld. Na afloop brengen wij het tarief van het zorgtraject via de patiënt in rekening bij de zorgverzekeraar. Een ‘dbc’ blijft maximaal 120 dagen openstaan, dat geldt zowel voor het eerste traject voor een nieuwe zorgvraag en alle vervolgtrajecten. Je ontvangt van ons de nota om deze in te dienen bij de zorgverzekering. Die betaalt (gemiddeld 75% van de declaratie) direct aan de patiënt en die maakt dat bedrag aan ons over. Hou wel rekening met het eigen risico dat mogelijk wordt ingehouden door de zorgverzekering.

Belangrijke weetjes op een rij

Wij hebben ook niet gekozen voor de terminologie, ook die is standaard en we zijn verplicht deze te hanteren.

  • Het eigen risico wordt verrekend over het jaar waarin de eerste dag van het zorgtraject valt.
  • De factuur is gebaseerd op een standaard Diagnose Behandel Combinatie (dbc), waarin alles wordt verrekend wat bij de aandoening hoort.
  • De verwijzer is de arts die je verwezen heeft naar onze kliniek.
  • De prestatiecode koppelt het dbc-zorgproduct aan het reguliere tarief of de afgesproken prijs.
  • Bij zorgproduct staat de administratieve code die is gebaseerd op de diagnose en de zorg die geboden is.
  • Zorgtype geeft aan via een code of er sprake is van reguliere zorg, vervolg of intercollegiaal consult.
  • De uitvoerder is de specialist die eindverantwoordelijke is voor de behandeling.
  • De diagnose beschrijft via een algemene code (dus die kan afwijkend zijn van de genoemde diagnose, die specifieker is dan de algemene code) de geleverde zorg over de te declareren periode.
  • Het totaal is de som van de kosten voor de medisch specialist en de kliniek.
  • Prestatie beschrijft in het algemeen de zorg die geboden is.
  • Hash-totaal geeft een controlegetal van ongeveer 200 tekens, bestemd voor de verzekeraar.

 

De WTZa instelling Focuszorgteam bv mag geen dividend uitkeren. De winst wordt dus volledig geïnvesteerd in verbetering of onderhoud van alle aspecten van en rond onze zorgverlening. Medewerkers verdienen salaris volgens cao (of AMS, specifiek voor medisch specialisten).